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La pelle, o cute, costituisce l'involucro che riveste tutto il corpo (v. cap. Tegumentario, apparato). È il più grande e il più versatile fra gli organi, adibito a numerose funzioni: protettiva, termoregolatrice, emuntoria (eliminazione di acqua, cloruro di sodio, cataboliti), secretoria (produzione di sebo e sudore), sintetica (formazione di melanina e cheratina), sensitiva (sensazioni dolorifiche, tattili, termiche, prurito).
sommario: Aspetti morfologici ed evolutivi. 1. Struttura. 2. Filogenesi. 3. Ontogenesi. Malattie della pelle. 1. Lesioni elementari. 2. Metodiche d'indagine. 3. Dermatosi più comuni. Tumori della pelle. Pelle e immagine del proprio corpo.
Aspetti morfologici ed evolutivi di Rosadele Cicchetti
1. Struttura
La pelle è costituita da due strati distinti: l'epidermide, superficiale, epiteliale e di origine ectodermica; e il derma, o corion, più profondo, connettivale e di derivazione mesodermica. L'epidermide è un epitelio pavimentoso composto, con funzione protettiva, nel quale si riconoscono uno strato corneo esterno e uno strato profondo, o germinativo. Lo strato corneo è costituito da cellule piatte, anucleate, povere di acqua e ricche di cheratina, una proteina molto resistente; le cellule dei livelli profondi, che contengono
Il derma, nel quale si distinguono uno strato papillare e uno strato reticolare, è costituito prevalentemente da connettivo fibroso, ordinato in fasci perlopiù disposti parallelamente alla superficie e descriventi nel loro insieme una struttura a rete. Tale conformazione a maglie spiega la caratteristica distensibilità della pelle, mentre le sue doti di elasticità vanno attribuite alle
Generalmente quasi tutti i segni caratteristici della pelle sono determinati geneticamente: sono quindi tipici di ogni individuo e costituiscono perciò un mezzo di identificazione (v.impronte digitali).
Mentre la maggior parte degli animali terrestri è protetta contro i danni causati dalle radiazioni solari dall'azione filtrante di particolari rivestimenti corporei, come la cuticola degli Artropodi, le scaglie dei Rettili, le penne degli Uccelli, la pelliccia dei Mammiferi, l'uomo è privo quasi totalmente di peli che possano proteggerlo. Un meccanismo di protezione, oltre all'ispessimento dell'epidermide, è dato dalla pigmentazione della pelle, che dipende da due fattori principali: il sangue nei piccoli vasi del derma e la quantità di melanina nell'epidermide. La melanina, prodotta dai melanociti disseminati regolarmente nella parte più profonda dell'epidermide, ha la funzione primaria di impedire l'assorbimento dei raggi ultravioletti da parte delle cellule (v. pigmentazione). Il colore della pelle può presentare anche anomalie, tra le quali possono essere annoverate le efelidi, che sono ammassi di melanina nell'epidermide delle popolazioni di pelle bianca. Possono verificarsi inoltre casi di albinismo parziale oppure totale (v. albino), una condizione patologica ereditaria, in cui si ha assenza completa di melanina nella pelle, negli occhi e nei capelli. Le differenze per sesso ed età dell'intensità del colore della pelle sono probabilmente dovute all'attività differenziale degli ormoni sessuali che stimolano la produzione di melanina.
2. Filogenesi
Molti Protozoi sono rivestiti solo dalla membrana plasmatica, altri (come il paramecio) hanno sviluppato una pellicola protettiva. La maggior parte degli Invertebrati pluricellulari, tuttavia, è avvolta da tessuti complessi. Il principale rivestimento è un'epidermide monostratificata, alla quale si aggiunge, a volte, una cuticola secreta al di sopra dell'epidermide a maggiore protezione dell'organismo. L'epidermide dei Molluschi è delicata, molle e contiene ghiandole mucose che possono secernere carbonato di calcio per la formazione della conchiglia. I calamari e i polpi hanno sviluppato un tegumento più complesso, formato da cuticola, epidermide semplice, uno strato di tessuto connettivo, uno strato di cellule riflettenti e uno strato più spesso di tessuto connettivo. Negli Artropodi, Invertebrati che hanno sviluppato uno scheletro esterno, l'epidermide a singolo strato secerne una cuticola complessa a due strati, che può subire vari processi di indurimento: nei granchi e nelle aragoste, per es., la cuticola si indurisce per calcificazione, negli Insetti si forma solo uno strato ricco di chitina. La pelle dei Vertebrati ha un'organizzazione fondamentale che consiste nell'associazione tra epidermide e derma, i quali possono avere struttura e funzione molto diverse, secondo l'habitat e il modo di vivere dell'animale.
Le variazioni nelle diverse classi di Vertebrati riguardano il numero e la complessità delle ghiandole, il grado di specializzazione dello strato superficiale, la capacità di ossificazione del derma. I primi Vertebrati erano Pesci privi di mascelle, abitanti dei fondi marini, rivestiti di una pesante corazza ossea che li proteggeva dai predatori; le piastre ossee che formavano la corazza erano localizzate nel derma. Durante la successiva evoluzione, i Pesci si allontanarono dal fondo del mare, diventando più galleggianti e mobili: le spesse piastre ossee non più necessarie si ridussero a strutture più sottili: le scaglie. In tutte le classi dei Vertebrati l'epidermide sviluppa delle ghiandole: nei Pesci sono singoli elementi distribuiti su tutta la superficie del corpo e hanno la funzione di secernere muco; nelle specie abissali queste ghiandole mucose possono modificarsi e trasformarsi in organi luminosi. Quando i Vertebrati si adattarono agli habitat terrestri, il derma diventò uno strato più fibroso e flessibile e le scaglie scomparvero. La natura fibrosa del derma, pertanto, non è una condizione primitiva, alla quale si sono aggiunte successivamente le componenti ossee: la storia evolutiva dei Vertebrati suggerisce che è vero l'opposto. Nei reperti fossili degli Anfibi e dei primi Rettili si può infatti seguire la progressiva riduzione delle componenti ossee presenti nei Pesci sino alla formazione dell'attuale condizione fibrosa.
Negli Anfibi, primi Vertebrati terrestri che vivono al limite acqua-terraferma, la pelle è di solito umida e permeabile. La permeabilità facilita l'assorbimento dell'ossigeno e rende la pelle un importante e talvolta unico organo respiratorio. Negli Anfibi ancestrali l'epidermide è una struttura semplice, nella quale sono presenti alcuni corpi ghiandolari distinti, con diverse funzioni, tra cui quella di produrre muco o veleno, utile difesa dai possibili predatori. L'intero spessore dell'epidermide risulta costituito da cellule vive e solo gli strati più superficiali contengono la cheratina; queste cellule superficiali tendono a essere eliminate e vengono sostituite dagli elementi degli strati più profondi, che si rinnovano continuamente. Gli Anfibi con abitudini terrestri, quali i rospi, sono dotati di depositi notevolmente spessi di cheratina, più soffice e meno rigida di quella che costituisce scaglie, unghie e corna. Il colore della pelle delle rane e di altri Anfibi, è prodotto da speciali cellule pigmentate che sono poste soprattutto nel derma. La natura dell'epidermide cambia negli animali che vivono esclusivamente sulle terre emerse (Rettili): essendo la perdita di acqua attraverso la pelle un pericolo reale e costante, l'epidermide diventa uno strato robusto e impermeabile. Per questo motivo, la parte più superficiale di essa si differenzia da quella profonda: le cellule man mano che si avvicinano alla superficie diventano più piatte, il citoplasma si modifica sino a diventare non vitale ed esse sono a questo punto solo delle laminette ricche di cheratina. La superficie della pelle è così delimitata da uno strato di cellule morte, che vengono continuamente asportate o perdute: negli Anfibi e nei Rettili si verifica la perdita di queste cellule a larghi lembi in alcuni periodi dell'anno.
Uno dei dati più appariscenti della conquista definitiva dell'ambiente terrestre da parte dei Rettili è rappresentato dalla presenza di strutture cutanee, le squame cornee, in grado di impedire la disidratazione degli animali; dato che le squame impediscono la respirazione cutanea, è a partire dai Rettili che i polmoni assumono definitivamente il loro ruolo precipuo. Il derma è ben sviluppato, molto più spesso dell'epidermide e fornito di cellule pigmentate, che danno a serpenti e lucertole colorazioni vivaci. Nei Mammiferi e negli Uccelli, che derivano indipendentemente dai Rettili, le squame sono scomparse quasi completamente: persistono solo sulle zampe degli Uccelli e su coda e zampe di alcuni Mammiferi, specialmente Roditori, Insettivori e Marsupiali; secondo un'ipotesi le squame avrebbero dato origine alle penne degli Uccelli, ma non ai peli dei Mammiferi, che pure sono annessi cheratinizzati della pelle al pari di artigli, unghie, zoccoli e corna. Nei Rettili e negli Uccelli scompaiono anche le ghiandole mucose primitive e sono rari altri tipi di ghiandole: nei Rettili permangono solo alcuni secreti odorosi responsabili della regolazione del comportamento intraspecifico; negli Uccelli l'unica ghiandola che assume un volume cospicuo è quella dell'uropigio, posta sulla coda, che fornisce un secreto utilizzato per il piumaggio. Il passaggio tra strato profondo e superficiale dell'epidermide può essere graduale, come negli Anfibi, nei Rettili e negli Uccelli, o abbastanza rapido come nei Mammiferi, nei quali vi è un netto contrasto tra lo strato germinativo di cellule vive e lo strato corneo di cellule appiattite e infiltrate di cheratina.
I Mammiferi sono il gruppo maggiormente caratterizzato dalla pelle e dalle sue modificazioni, in quanto essa è fortemente adattata al sistema di vita dell'animale: in generale la pelle dei Mammiferi è più spessa che nelle altre classi di Vertebrati e il derma è più spesso dell'epidermide. Questa è relativamente sottile dove è ben protetta dal pelo, ma nelle zone soggette a maggior uso e attrito, come la palma della mano e la pianta del piede, lo strato esterno è spesso e ben rivestito di cheratina. In molti Mammiferi esistono particolari strutture, i cuscinetti plantari, che nelle specie a cinque dita sono posti uno nella parte prossimale della palma della mano e della pianta del piede, uno a livello del pollice e dell'alluce, una serie situata alla base delle altre dita e uno posto all'estremità anteriore ventrale di ciascun dito.
Nei Primati, nei quali mani e piedi si sono specializzati come organi prensili capaci di afferrare i rami durante la locomozione, sulla palma della mano e sulla pianta del piede si trovano creste epiteliali, utili per la presa. Il confronto tra gli scheletri di alcuni Rettili e quelli dei Mammiferi rivela l'esistenza di una continuità fra i due gruppi, ma ovviamente non offre alcuna informazione riguardante l'evoluzione dei tessuti molli: si sa quindi poco circa lo sviluppo nell'apparato tegumentario di strutture caratteristiche dei Mammiferi, quali i peli o le ghiandole, cutanee e mammarie. Le ghiandole cutanee sono essenzialmente di due tipi: sebacee, con secreto grasso, e sudoripare, con secreto acquoso. Le ghiandole mammarie possono essere considerate ghiandole modificate, probabilmente sebacee, con un secreto molto complesso.
3. Ontogenesi
Dal punto di vista embriologico la pelle ha, come già detto, una doppia origine, essendo costituita da due strati: uno di natura epiteliale e di origine ectodermica, e uno più profondo, di natura connettivale e di origine mesodermica. La componente epidermica deriva direttamente dal primitivo epiblasto che, durante la gastrulazione, si espande ad avvolgere tutto l'embrione. Al termine della gastrulazione, l'entoderma e il mesoderma sono migrati all'interno dell'embrione; l'ectoderma è rimasto fuori, verso l'ambiente esterno. Nello sviluppo successivo di questo foglietto esterno, una parte darà origine a derivati di natura nervosa, il rimanente si differenzierà nell'epidermide e nei suoi derivati. Presto l'epidermide raggiunge uno stadio bilaminare, con uno strato esterno protettivo e uno interno attivamente proliferante, lo strato germinativo. Il derma, cioè il tessuto connettivale su cui poggia l'epidermide, deriva prevalentemente dal dermatomo ed è quindi, in origine, metamerico. La formazione della pelle, così come quella dei suoi annessi (cioè follicoli piliferi, unghie, ghiandole sebacee e sudoripare), comincia molto presto nell'embrione umano. A circa 3 mesi, per es., iniziano a formarsi i follicoli piliferi sulla testa, che è la parte del corpo che si abbozza per prima e, man mano che il feto si sviluppa, anche il tronco e gli arti vengono dotati dei loro follicoli piliferi.
Malattie della pelle di Gian Carlo Fuga
1. Lesioni elementari
Prima di parlare delle principali e più comuni malattie della pelle, dette anche dermatosi o dermatiti, è opportuno definire le singole lesioni elementari dermatologiche. Queste sono di due tipi: primitive, quando compaiono all'inizio della malattia come unico sintomo oppure associate ad altre lesioni primitive; secondarie, quando rappresentano l'evoluzione di una lesione primitiva. Le lesioni che possono appartenere all'uno o all'altro tipo sono denominate primitivo-secondarie. In molti casi l'osservatore esperto è in grado di risalire da una lesione secondaria alla primitiva che l'ha generata. Le macule sono chiazze di cute di colore diverso da quello della cute sana circostante. Possono essere: eritematose (v. eritema); vascolari, di colore dal rosso chiaro vivo al rosso bluastro, scompaiono con la pressione di un vetrino e sono dovute a vasodilatazione o neoformazione del microcircolo sottostante di origine congenita (angiomi) o tardiva (microvarici o teleangiectasie); purpuriche, di colorito rosso vivo che nel tempo vira al bruno e al giallo per poi scomparire, di origine emorragica; pigmentarie, di colore dal bruno all'ardesia, dovute ad accumulo di pigmenti; acromiche, di colorito più chiaro della cute circostante per diminuzione della melanina.
Le papule sono piccole rilevatezze sul piano cutaneo circostante, del diametro inferiore a 1 cm; non contengono liquido ma sono dovute a un infiltrato cellulare. Si suddividono in: epidermiche, a sede follicolare, quando inglobano un follicolo, o non follicolare; dermiche, quando l'infiltrato di origine cellulare, ematica, sierica, o per accumulo di sostanze varie, è a sede dermica; dermoepidermiche, nel caso in cui siano interessati sia l'epidermide sia il derma. La vescicola è una piccola rilevatezza del diametro massimo di 5 mm a contenuto sieroso limpido che può diventare torbido. Il meccanismo patogenetico è di due tipi: per spongiosi, come avviene nell'eczema, per la presenza di un essudato che scolla le cellule dell'epidermide e dove il tetto è sottile e si rompe con facilità; per degenerazione ballonizzante delle cellule epidermiche colpite da un virus (Herpesvirus) con distruzione di gruppi di cellule, da cui residuano lacinie di tessuto sano che tirano verso il basso alcuni punti del tetto, più spesso di quello della vescicola spongiotica, che assume così un aspetto ombelicato. Il nodulo è una lesione infiltrata, dura, rilevata, del diametro medio inferiore a 1 cm, dovuta a un infiltrato cellulare a sede dermica. Il tubercolo è un piccolo nodulo della grandezza di un grano di miglio, incassato nel derma, di colorito giallastro. La nodosità è una lesione infiltrata di dimensioni e profondità maggiori del nodulo.
La gomma è una lesione infiltrata di dimensioni ancora maggiori, ricoperta da cute eritematosa, di consistenza molle al centro per la tendenza alla colliquazione e all'ulcerazione con fuoriuscita di liquido di aspetto filante. La bolla è una rilevatezza causata da una raccolta di liquido sieroso limpido o torbido o ematico. Le dimensioni sono variabili da alcuni millimetri a vari centimetri. Può essere a sede intraepidermica, dermoepidermica o dermica; le più superficiali possono rompersi con molta facilità dando luogo a erosioni essudanti.
La pustola è una lesione elementare che può essere primitiva o secondaria per trasformazione di una vescicola. È una rilevatezza con un diametro di pochi millimetri a contenuto purulento. Può essere superficiale o profonda e spesso ha sede follicolare. L'evoluzione è una crosta giallastra seguita da cicatrice visibile nel caso di localizzazione profonda. Le squame sono lamelle cornee che si distaccano dalla superficie cutanea. Possono essere piccole, furfuracee o pitiriasiche, poco aderenti; lamellari, aderenti, stratificate, di aspetto micaceo; ittiosiformi, simili alle squame presenti nei Pesci; squamocrostose in caso di associazione a essudato sieroso. La crosta è una lesione secondaria dovuta all'essiccazione di liquidi con contenuto corpuscolato. Può essere sierosa, purulenta, ematica o sieroematica. Il colore varia dal giallo al rosso bruno. La macchia è una modificazione del colore che non scompare alla pressione. La lichenificazione è un ispessimento della pelle con accentuazione dei solchi normalmente presenti e conseguente maggior evidenza della quadrellatura cutanea e dei rilievi cutanei che essa delimita. La vegetazione è un'escrescenza di consistenza molliccia o dura, filiforme, a cavolfiore, sessile o peduncolata; se ricoperta da uno strato corneo ispessito assume il nome di verrucosità.
Per atrofia si intende la diminuzione dello spessore e della consistenza della pelle dovuta a diminuzione dei suoi componenti cellulari o fibrosi; per sclerosi, l'aumento della consistenza della cute, di solito imputabile a un danno delle fibre collagene: la superficie appare liscia, priva di peli e di ghiandole e la zona interessata aderisce ai piani profondi; per cheratosi, l'ispessimento dello strato corneo di grandezza variabile, da quella di un grano di miglio fino a interessare le intere palme delle mani o le piante dei piedi. La ragade è una fissurazione della pelle a tutto spessore; l'erosione, una perdita di sostanza superficiale; l'ulcerazione, una perdita di sostanza profonda con scarsa o nulla tendenza alla riparazione. Il ponfo è costituito da una rilevatezza cutanea di breve durata dovuta a un edema di dimensioni circoscritte, che è insorto molto rapidamente.
Esistono infine due lesioni elementari patognomoniche, caratteristiche, rispettivamente, di una sola malattia: il cunicolo della scabbia; lo scutulo della tigna favosa, che è un tipo di micosi pressoché scomparso.
2. Metodiche d'indagine
Alle classiche metodiche d'indagine rappresentate dall'istologia e dalla citologia che permettono di studiare le alterazioni strutturali della pelle in tutti i suoi strati dall'epidermide al derma profondo e quelle dei singoli elementi cellulari, si sono oggi aggiunte nuove metodiche non invasive che si sono dimostrate di valido aiuto alla diagnosi, specialmente nel campo delle lesioni pigmentate.
a) Microscopia in epiluminescenza. La più semplice è quella effettuata con il dermatoscopio, un ingranditore ottico portatile a fuoco fisso e luce riflessa. Risultati più probanti si possono ottenere mediante l'immagine microscopica ottenuta con uno stereomicroscopio (microscopio operatorio) a luce riflessa o con un microscopio a contatto con illuminazione riflessa, acquisita da una microtelecamera e inviata a un monitor o a un videoregistratore oppure a un computer per l'elaborazione di alcuni parametri standard; per es., la diagnosi differenziale fra melanoma e altre lesioni pigmentarie è basata sulla cosiddetta regola dell'ABCD (Asimmetria, Bordi, Colore, numero delle Differenti strutture).
b) Capillaroscopia. Con strumenti molto simili a quelli dell'epiluminescenza è possibile studiare il microcircolo cutaneo. La metodica è importante per il monitoraggio dei soggetti esposti al rischio di radiazioni ionizzanti perché il primo danno, non rilevabile in altro modo, è quello a carico del microcircolo.
c) Flussimetria laser Doppler. Sfruttando il fatto che un corpo in movimento riflette la luce con una frequenza diversa da quella di emissione la metodica, complementare alla capillaroscopia, permette di misurare il flusso ematico in qualsiasi zona della cute.
d) Colorimetria e spettrofotometria. Con la prima il colore della pelle viene codificato secondo i parametri CIE (Commission internationale d'éclairage) L*a*b* (L = luminescenza, a = valore di colore dell'asse rosso/verde, b = valore nel giallo/blu; si tratta di valori che permettono l'identificazione precisa di un colore), mentre la seconda consente di studiare lo spettro di assorbimento cutaneo e dei pigmenti (melanina, emoglobina ossidata o ridotta, carotene, di origine alimentare o da assunzione di farmaci) che determinano il colorito della pelle. Con queste tecniche è possibile riconoscere e quantificare l'eritema nei soggetti con pelle nera, cosa impossibile a occhio nudo.
e) pHmetria. Consiste nella misurazione del pH (logaritmo della concentrazione degli ioni H+) epicutaneo e quindi del grado di acidità del sottile mantello idrolipidico che riveste la cute ed è la sua prima difesa nei confronti del mondo esterno.
f) Ecografia. L'uso di sonde ultrasonografiche ad
Altre metodiche non invasive sono riservate allo studio di particolari aspetti o funzioni: la superficie cutanea può essere valutata mediante la microscopia elettronica a scansione o con l'analisi computerizzata delle 'repliche cutanee' in materiale plastico o in elastomeri siliconici; il contenuto idrico della pelle è studiabile con la corneometria e la misurazione della conduttanza e dell'impedenza; l'integrità dello strato corneo è dimostrata dalla perdita di acqua per via transepidermica; la quantità dei lipidi presenti sulla cute, utile negli stati seborroici, viene
3. Dermatosi più comuni
a) Lichen ruber planus. È caratterizzato da piccole papule del diametro di 1-3 mm, aggregate fra loro ad assumere un aspetto poligonale che ricorda quello dei licheni, di colorito roseo lilla o violaceo chiaro, percorse da un sottile reticolo grigio chiaro, ben visibile dopo apposizione di una goccia d'olio. Sono nella grande maggioranza dei casi localizzate alle superfici flessorie dei polsi e degli avambracci formando chiazze o strie diritte, figurate, circinnate o anulari. Raramente nelle forme eruttive la dermatosi può interessare altre zone cutanee: il tronco, gli arti inferiori e le mucose orale e genitali ove le papule assumono un aspetto biancastro e una disposizione lineare. La malattia è quasi sempre accompagnata da prurito. Il quadro istopatologico è rappresentato da una papula dermoepidermica per la presenza di ipercheratosi, ipergranulosi, acantosi, e nel derma superficiale da un infiltrato di linfociti T (CD4+ e CD8+). L'eziologia non è ancora certa. Fra le ipotesi più probabili vi sono l'origine nervosa e i rapporti con epatiti. In alcuni casi è stato messo in evidenza il contatto con rivelatori cromogeni usati per lo sviluppo e la stampa di film a colori.
b) Orticaria. È una dermatosi molto comune caratterizzata dalla comparsa improvvisa di ponfi di colorito roseo, la cui parte centrale può essere bianco porcellana, a limiti netti, a superficie liscia, di durata variabile da alcune decine di minuti a varie ore. I ponfi sono pruriginosi e scompaiono senza alcuna traccia. Lo strofinamento della cute con una punta smussa dà luogo alla formazione di un ponfo che ripete il disegno della frizione (dermografismo urticato). In alcuni casi l'edema intercellulare che determina il ponfo può essere di una intensità e rapidità tali da determinare uno scollamento massiccio della cute e la formazione di bolle (orticaria bollosa). La dermatosi nella forma acuta ha una durata breve con un susseguirsi di nuovi ponfi; nella forma cronica, di mesi, i ponfi sono più grandi e più persistenti. Possono essere interessate anche le mucose (labbra, lingua, faringe) con disturbi della respirazione, fonazione e deglutizione. Nella forma più grave, l'angioedema o edema di Quinke, oltre alle mucose (possibile edema della glottide con gravi disturbi della respirazione) sono interessate le zone con cute lassa (palpebre, labbra, scroto) che appaiono tumefatte tanto da impedire l'apertura della rima palpebrale, la quale assume un colorito bianco porcellanaceo. Il ponfo si forma per liberazione da parte dei mastociti e dei granulociti basofili di sostanze vasoattive (istamina, prostaglandina PGD2, Slow reacting substance, leucotrieni) in seguito a stimoli di varia natura. Questi possono essere di tipo non immunologico (agenti fisici quali il freddo o il caldo, la stimolazione meccanica, il contatto con acqua o l'esposizione ai raggi solari, agenti chimici come l'assunzione di farmaci o di alimenti) o di tipo immunologico mediato dal complemento o IgE dipendente. Quest'ultimo tipo di risposta può avvenire per contatto (sindrome di reazione immediata) con una sostanza chimica, per assunzione di alimenti (sindrome orale allergica) o di farmaci, o anche in seguito a infezioni batteriche, micotiche, virali o a infestazioni da parassiti. Vanno infine ricordate le orticarie di origine psicogena, nelle quali la sintomatologia compare in seguito a stress emotivi.
c) Piodermiti. Rappresentano un gruppo di dermatosi i cui agenti patogeni sono i germi piogeni, principalmente lo stafilococco aureo coagulasi positivo e lo streptococco β-emolitico. La localizzazione, il tipo e il grado di virulenza dell'agente patogeno e la reattività dell'organismo ospite danno luogo a quadri diversi. L'impetigine è la forma più diffusa, molto contagiosa, perché colpisce i bambini nel periodo estivo. Si localizza inizialmente alle parti scoperte (arti, volto) e si diffonde per autocontagio al tronco e all'addome. Clinicamente è costituita da chiazze eritematose di colorito rosso vivo, sede all'inizio di vescicole o bolle molto superficiali, sottocornee, a contenuto sieroso che si intorbida rapidamente per la presenza di germi e di polimorfonucleati, e a tetto sottile che si rompe facilmente. L'essudato si essicca e forma una crosta giallastra che cade nel giro di pochi giorni lasciando scoperta una cute arrossata. Il quadro clinico è polimorfo per la contemporanea presenza di lesioni in varia fase evolutiva.
Una forma grave, temibile in epoca preantibiotica, è l'impetigine bollosa del neonato caratterizzata dall'interessamento di quasi tutta la superficie corporea e dello stato generale. Con il termine impetiginizzazione si intende la comparsa di fatti di sovrapposizione piogenica su dermatosi preesistenti. L'ectima è dovuta a una localizzazione più profonda, interessando sia l'epidermide sia il derma superficiale. È localizzata agli arti inferiori ove si osservano piccole ulcerazioni ricoperte da squamocroste giallastre dalla cui periferia, in seguito a pressione, fuoriesce materiale purulento. L'asportazione delle croste fa vedere una depressione ricoperta da un cencio necrobiotico. La dermatite guarisce con esito cicatriziale depresso e discromico. La cheilite angolare, boccaiola, perlèche è situata agli angoli della bocca che presentano fissure dolorose circondate da cute macerata e ricoperta da croste. Ai piogeni si associano spesso funghi lievitiformi (candide). La pseudotinea amiantacea è una forma cronica del cuoio capelluto con aspetto simile a quello della tigna dalla quale si differenzia per l'assenza di chiazze di tonsura. La cute del cuoio capelluto è sede di squamocroste grigio giallastre, aderenti anche ai capelli che sono integri. In caso di interessamento del follicolo pilosebaceo con localizzazione più profonda, le piodermiti presentano vari aspetti. Le follicoliti e ostiofollicoliti sono le più superficiali e sono costituite da elementi papulo-pustolosi, localizzati nelle zone pelose, specie alla barba; l'infezione interessa solo la guaina del pelo, in caso di aggregazione di molti elementi si parla di sicosi coccica.
Il foruncolo inizia come un elemento nodulare doloroso che dopo alcuni giorni va incontro a colliquazione: la cute sovrastante si erode con fuoriuscita di materiale purulento; sul fondo aderisce un cencio giallastro. Se più foruncoli si aggregano fra loro formano una piastra dura, calda, dolente, sede di numerose bocche, dalle quali con la pressione esce materiale purulento, e in questo caso si parlerà di antrace o favo (è opportuno precisare che in inglese anthrax indica un'altra dermatosi, il carbonchio, malattia rara, un tempo molto grave, mentre l'antrace o favo è chiamato carbuncle). La principale delle localizzazioni profonde è l'eresipela, affezione spesso febbrile che interessa la cute e il sottocutaneo ed è costituita da una chiazza di colorito rosso vivo, calda, rilevata tanto da formare uno scalino, di consistenza aumentata, con eventuali vescicole e bolle. La fascite necrotizzante è una malattia acuta grave, febbrile localizzata agli arti, ove compare una chiazza di colorito rosso violaceo con numerose emorragie puntiformi a tipo purpurico, sede di bolle. La zona colpita presenta in seguito fatti necrotici del sottocutaneo con trombosi vasale e, in superficie, escare necrobiotiche.
d) Pitiriasi rosea del Gibert. È una dermatite eruttiva caratterizzata da chiazze eritemato-squamose di colorito roseo vivo, a limiti netti, di forma rotondeggiante, sede di piccole squame biancastre. Inizia con una chiazza solitaria, detta chiazza madre, del diametro di 2-3 cm, seguita dopo due settimane dalla comparsa sul tronco di numerose altre piccole chiazzette simili alla prima, disposte seguendo le linee di clivaggio. La dermatite, che è priva di segni subiettivi, guarisce spontaneamente in due mesi circa; le recidive sono eccezionali. Vengono colpiti normalmente i soggetti adulti all'inizio della primavera e dell'autunno. L'eziopatogenesi più probabile è quella virale.
e) Psoriasi. È una malattia eritemato-squamosa abbastanza frequente nell'adulto, meno nei bambini. È caratterizzata da chiazze eritematose di colorito roseo vivo, a limiti netti, di varia forma e diametro medio variante da pochi millimetri ad alcune decine di centimetri, ricoperte da squame bianche argentine, micacee, facilmente scollabili con il grattamento (segno della goccia di cera). Al di sotto delle squame compare una sottile pellicola lucente rosea, o membrana di Duncan-Bulkey, che si rompe con facilità lasciando scoperta una superficie umida sede di piccole emorragie puntiformi (segno di Auspitz o della rugiada sanguinante). L'affezione, che può interessare qualsiasi parte del corpo, ha alcune sedi di predilezione: le superfici estensorie dei gomiti e delle ginocchia, la regione sacrale e il cuoio capelluto. La superficie compromessa varia da un'area di qualche centimetro quadro, con poche e piccole chiazze, fino a coprire quasi tutto l'ambito cutaneo. Nel caso di interessamento delle palme delle mani e delle piante dei piedi, normalmente indenni, si parla di psoriasi invertita. Il volto e le semimucose sono compromessi molto raramente. Le unghie possono presentare piccole depressioni cupoliformi o, nei casi di lunga durata, una pachionichia con striature orizzontali che stanno a rappresentare i periodi di acuzie. La malattia infatti presenta normalmente un andamento ciclico con periodi di totale remissione intervallati da altri di acuzie. Caratteristico della dermatosi in fase attiva è il segno di Köbner o isomorfismo reattivo, espresso dalla comparsa di elementi psoriasici lungo una scarificazione fatta ad arte.
Forme gravi sono: la generalizzata e l'eritrodermica, molto estese; la pustolosa, che può interessare solo le palme e le piante (psoriasi pustolosa di Barber) o, nei casi molto gravi (psoriasi pustolosa di Zumbusch), vaste zone; la psoriasi artropatica o artrite psoriasica, allorché alle manifestazioni cutanee si associano alterazioni articolari a tipo artrite anchilosante (colonna, mani, piedi), artrite interfalangea, artrite reumatoide. Il quadro istologico è costituito da
f) Scabbia. È una dermatite parassitaria causata da un acaro, Sarcoptes scabiei. L'acaro ha forma ovoidale, quattro paia di zampe e due antenne; è lungo 300-400 mm e largo 200-300 mm. La femmina si muove alla velocità di circa 2,5 cm al minuto per cercare una lesione di continuo dello strato corneo nella quale possa infilarsi e costruire fra lo strato corneo e il granuloso una galleria, o cunicolo, in cui depositare le uova. Il cunicolo avanza giornalmente di 0,5-5 mm e l'acaro depone mediamente ogni giorno tre uova che vanno a maturazione completa e diventano acari adulti, attraverso uno o due stati di larva, in dieci giorni. L'acaro sopravvive poco al di fuori del corpo umano; temperature al disotto dei 20 °C e al di sopra dei 40 °C ne determinano la morte e pertanto il contagio è quasi obbligatoriamente diretto, interumano con trasmissione di una femmina fecondata. La malattia è caratterizzata da intenso prurito, specie notturno, e dalla presenza dei cunicoli, piccole rilevatezze filiformi dritte o tortuose di colorito grigiastro che terminano con una vescicola perlacea. Sedi di elezione sono le superfici laterali delle dita, le regioni volari dei polsi, i pilastri anteriori delle ascelle, la guaina del pene, la cintura e le areole mammarie. In queste zone si osservano anche lesioni da grattamento in varia fase di evoluzione. Nelle persone pulite la scabbia è paucisintomatica e causa difficoltà per la diagnosi; nei neonati sono presenti elementi nodulari e vescicopustole a sede palmare, negli immunodepressi la dermatite è molto estesa.
Tumori della pelle (Red.)
A livello cutaneo possono manifestarsi tumori maligni riconducibili fondamentalmente a tre tipi principali: il carcinoma a cellule basali (basalioma); il carcinoma a cellule squamose; il melanoma. Esistono inoltre forme di precancerosi cutanea (per es. la cheratosi attinica) la cui comparsa è legata all'invecchiamento della cute, al contatto con derivati del petrolio oppure all'impiego di alcuni farmaci (soprattutto derivati dell'arsenico). Anche se è un problema ancora ampiamente dibattuto, sembra che il maggiore responsabile delle forme tumorali cutanee sia il Sole; infatti, tali lesioni insorgono principalmente in zone della cute (testa, nuca, mani e arti) più esposte alle radiazioni ultraviolette del Sole, appunto, o di altre sorgenti. Tutti i tipi di cancro della pelle derivano da una modificazione del metabolismo del DNA, alla quale consegue un'alterazione della crescita cellulare, consistente in un incremento della replicazione cellulare. Inoltre, le aumentate esigenze metaboliche da parte delle cellule tumorali determinano uno stato di sofferenza delle cellule sane viciniori. Il basalioma è causato da alterazioni delle cellule localizzate nello strato basale, primariamente da quelle del follicolo pilosebaceo; da un punto di vista clinico, al suo esordio, il tumore si presenta come una piccola neoformazione nodulare.
Il carcinoma a cellule squamose deriva, invece, da modificazioni delle cellule adiacenti allo strato basale e sembra essere, rispetto al precedente, più facilmente riconducibile a danni da radiazioni ultraviolette. Il melanoma è un tumore maligno che si sviluppa a partire dai melanociti (v. nevo) e, se precocemente individuato e trattato, può guarire. Nell'ambito di tutte le neoplasie maligne rappresenta solo l'1-3%, ma la sua incidenza è in aumento, con tassi di incremento assai maggiori di quelli osservabili per gli altri tumori. Colpisce in egual
Soggetti con carnagione chiara, che vanno facilmente incontro ad arrossamenti cutanei (scottature) dopo breve esposizione ai raggi solari (anche non particolarmente intensi), presentano un rischio più elevato, come pure i pazienti immunodepressi. Inoltre, si è rilevata un'associazione fra l'insorgenza del tumore e una eccessiva esposizione al Sole nella prima infanzia. A dimostrazione della relazione di causalità esistente tra esposizione alle radiazioni ultraviolette e fattore di rischio si è constatato che: la possibilità di ammalarsi è maggiore in soggetti portatori di xeroderma pigmentoso, malattia ereditaria autosomica recessiva, in cui è presente un difetto della capacità di riparare i danni al DNA indotti dalle radiazioni ultraviolette; esiste una relazione inversa fra il grado di pigmentazione cutanea naturale e il rischio di insorgenza del melanoma; le sedi preferenziali della malattia, come già osservato sopra, sono le parti esposte al Sole; si rileva un'incidenza maggiore della neoplasia in soggetti di pelle chiara, soprattutto nelle aree geografiche prossime all'equatore; esistono fluttuazioni di incidenza correlate con l'aumento dell'esposizione alle radiazioni ultraviolette dei raggi solari che oltrepassano la barriera di ozono dell'atmosfera. Osservazioni che contraddicono questo rapporto di causalità sono: l'insorgenza di melanoma anche in zone cutanee non esposte o relativamente poco esposte (palme delle mani, piante dei piedi, genitali, mucose); il tumore è meno comune fra i lavoratori che svolgono la loro occupazione all'aperto rispetto a quelli che operano in ambienti chiusi; la maggiore incidenza di neoplasia si osserva nella quarta decade di vita e non in età più avanzata, quando è quantitativamente maggiore l'esposizione cumulativa alle radiazioni solari; un'analisi cosiddetta ecologica (che valuta cioè le differenze di incidenza all'interno di ogni regione e fra varie regioni del mondo) ha messo in evidenza che, indicizzando l'incidenza del melanoma in differenti paesi per le ore totali di Sole, la relazione non è più così evidente.
In
Il tumore può assumere quattro forme cliniche: 1) melanoma a diffusione superficiale (60-70% dei casi), che si instaura su un preesistente nevo e si presenta come una lesione molto pigmentata, variegata dal nero al rosso con aree biancastre di regressione; inizialmente interessa solo la superficie cutanea per poi invadere gli strati più profondi del derma; 2) melanoma nodulare (10-15%), più frequente nel sesso maschile, che compare in assenza di una preesistente lesione, soprattutto sul tronco, sul capo e sulla nuca; è di colorito nero-bluastro, ha crescita verticale senza espansione in superficie ed è dotato di maggiore aggressività rispetto alla forma precedente; 3) melanoma da lentigo maligna (5-10%), localizzato sul volto o sulla nuca, che colpisce perlopiù soggetti di età superiore ai 65-70 anni; si presenta come una lesione abbastanza ampia (maggiore di 3 cm), che tende lentamente a espandersi, di colorito dal bruno-pallido al bruno-nerastro; manifesta una minore tendenza a produrre metastasi a distanza; 4) melanoma lentigginoso, che è la forma più rara (2-8%) nelle razze bianche mentre nei neri, negli asiatici e negli ispanici rappresenta il 35-60% dei melanomi, ed è localizzato alle palme delle mani, alle piante dei piedi o nei tessuti peri- e subungueali e ha aspetto simile alla lentigo maligna (la forma subungueale appare come una linea longitudinale bruno-bluastra a margini non ben definiti).
Dal punto di vista della prevenzione, qualsiasi lesione che vada incontro a modificazioni di dimensioni, conformazione, contorni o colore deve essere attentamente valutata. Per quanto riguarda la diagnosi, l'esame che fornisce il maggior numero di indicazioni è rappresentato dalla biopsia che consente, oltre alla diagnosi di certezza, la valutazione dello spessore del melanoma e del livello di invasione. Esiste una stadiazione del tumore che tiene conto di spessore, livello di invasione, metastasi ai linfonodi regionali e metastasi a distanza. La terapia è chirurgica e deve essere il più possibile precoce.
Pelle e immagine del proprio corpo di Johanna Vennemann
L'esistenza, presso i popoli antichi, di leggende come lo scorticamento di Marsia, atroce punizione per aver sfidato il dio Apollo, e la presenza nelle diverse lingue di espressioni figurate del tipo 'far la pelle a qualcuno', 'mettersi nella pelle di un altro', 'vendere cara la propria pelle', 'amici per la pelle' ecc. testimoniano la valenza simbolica assunta dalla pelle in tutte le culture umane. Di fatto, questa viene percepita da ciascuno di noi come un insieme di organi diversi che esercitano un complesso di funzioni in vari campi (anatomico, fisiologico, culturale, psichico ecc.). La psicoanalisi si occupa della pelle nell'ambito del suo più generale interesse per le relazioni esistenti fra il corpo e la psiche. Mancando trattazioni specialistiche incentrate sull'argomento - ove si eccettui un contributo di
Secondo
Accanto a tali forme di ornamentazione, è andata sin dall'antichità diffondendosi la pratica dell'incisione. Nelle culture cosiddette primitive l'incisione è viva ancora oggi e si esprime soprattutto come tatuaggio (v.) e scarificazione. Nelle culture tecnologicamente avanzate, il dilagante fenomeno di una rinnovata fortuna dell'incisione della pelle (dal tatuaggio alle forme estreme del piercing) pone il problema della sua interpretazione. Il successo di tale pratica non è infatti ascrivibile a una semplice manifestazione di costume, che improvvisamente prende piede nella società di massa. Nel caso del piercing si osserva infatti la violazione di un tabu che esiste proprio per il fatto che, con l'atto della perforazione, viene meno l'azione fondamentale esercitata dalla pelle, che è quella di mantenere separati l'interno del corpo dal suo esterno. In ogni intervento sulla nostra pelle dobbiamo vedere inoltre l'estrinsecazione di una necessità (da parte degli individui coinvolti) di imprimere sulla pelle dell'Io una tacca, di incidere cioè un marchio tale che essi possano riconoscersi. Possiamo in questo senso affermare che siamo nel reale perché abbiamo un corpo che può ricevere un'iscrizione. Infatti, in assenza di altra traccia soggettivizzante e strutturante, la pelle costituisce il luogo per eccellenza dove iscrivere il tratto che, contrassegnando il reale del corpo, permette al soggetto (che in tale segno si identifica) di reperirsi. Nonostante l'ambito fisico entro il quale vanno apparentemente confinati, tatuaggi e piercing si impongono dunque a noi solo in virtù del loro valore fondamentalmente simbolico (o, in altri termini, di significante).
Non a caso, presso le società cosiddette primitive, la pratica del tatuaggio è sempre indizio di un bisogno di marcare il possesso di particolari virtù distintive del soggetto (eroismo nella caccia o nella guerra), l'appartenenza dell'individuo a un gruppo (famiglia, tribù ecc.) o la sua iscrizione a una determinata fase di sviluppo della vita (pubertà ed età adulta per il maschio; menarca, maternità, menopausa per la donna). Sulla base di quanto siamo venuti dicendo risulta allora pienamente comprensibile perché, nei contatti con l'uomo bianco, i singoli individui delle popolazioni cosiddette primitive riproducessero nei primi tempi il segno del proprio tatuaggio usandolo a mo' di firma al posto del nome. Un'altra dimostrazione che il corpo è intaccato dal significante, cioè che è marcato dall'inconscio, è fornita dall'apparizione sulla pelle di tutti quei sintomi che si traducono in malattie dermatologiche.
Nell'adulto, un contatto vissuto come disgustoso e traumatizzante può a sua volta produrre una dermatosi della parte coinvolta nel contatto o addirittura essere all'origine dell'apparente contagio di una malattia, che in realtà non è affatto contagiosa (si veda il caso di due coniugi dei quali l'uno sembra aver trasmesso la psoriasi all'altro; Israël 1984). All'estremo opposto si colloca il sentirsi 'senza pelle' dello psicotico, perseguitato da organi e membra del suo corpo spezzettato. Nella realtà, l'involucro totalizzante della pelle (che nel caso dello psicotico era vissuto come una drammatica mancanza) non costituisce un continuum, ma una superficie solcata da tagli naturali. Si tratta di orifizi (occhi, bocca, orecchi, ano ecc.) che, dal punto di vista anatomico, sono caratterizzati dalla presenza di un bordo che li delimita e, da quello funzionale, dall'esercizio di specifiche attività corporee. Nella manipolazione del proprio corpo da parte della madre il neonato sperimenta un godimento, il cui luogo elettivo è per l'appunto rappresentato dai bordi dei vari orifizi. Poiché il godimento si produce nella circostanza di una madre che accompagna i propri gesti sul neonato con le parole, si può affermare che il godimento rappresenta l'eco nel corpo di un dire (cioè la parola dell'Altro) e inversamente: perché questo dire risuoni occorre che il corpo (di fatto la pelle che lo ricopre) sia a esso sensibile. Gli elementi del linguaggio vanno dunque insediandosi di preferenza sui bordi degli orifizi.
Grazie alla funzione simbolica esercitata da tali elementi, gli orifizi vengono tramutati in tagli significanti e (poiché c'è stato godimento) le originarie funzioni organiche degli orifizi acquistano senso erogeno. Nel caso del sadomasochismo (v. masochismo), la valenza simbolica della marca sulla pelle (inflitta, per es., dalla pratica erotica della flagellazione) è all'origine di un particolare tipo di godimento, in cui il gesto che marca (significante) viene percepito come equivalente del corpo oggetto di godimento. Risulta in questo caso quanto mai evidente una proprietà importante del taglio sulla pelle e cioè la marca simbolica, di per sé conduttrice di voluttà.
Bibliografia
da Enciclopedia Treccani
www.treccani.it